镇痛镇静治疗的必要性、目的和意义

• 必要性：PICU患儿易疼痛、焦虑和恐惧，源于创伤、环境、诊疗操作及心理担忧，有近期和远期不良反应，还影响家庭社会
• 目的和意义：缓解不适、减轻焦虑、控制躁动、降低代谢、减轻家长焦虑

疼痛、焦虑、躁动、谵妄、睡眠障碍及器官功能保护

• 疼痛：PICU患儿有多种疼痛，未控制会有更多不良反应，应优先镇痛
• 焦虑：引起生理心理不良反应，镇静治疗可控制
• 躁动：导致无法配合治疗，有严重不良事件风险，镇痛镇静可控制
• 谵妄：表现为意识和认知改变，目标导向治疗可降低发生
• 睡眠障碍：难识别，需镇痛镇静治疗改善
• 器官功能保护
  • 脑保护：防止血压升高，降低颅内压，平衡脑氧供需
  • 肺保护：改善人机同步，降低呼吸氧耗
  • 抗休克：降低代谢和氧耗，维持脏器氧供需平衡

镇痛镇静的治疗原则

• 目标导向：依器官功能状态调整深度，以镇痛为基础镇静
• 处理原因：明确焦虑躁动及疼痛原因并处理
• 关注环境：处理环境及生理因素，强调人文关怀
• 避免中断：机械通气患儿不建议常规每日镇静中断
• 评估调整：制定镇静目标，定时评估调整

镇痛镇静的评估

• 疼痛评估
  • 自述量表：数字疼痛分级评分、视觉模拟评分、Wong - Baker面部疼痛量表
  • 行为和生理学评估：FLACC评分、修订版FPS评分、CRIES评分、Comfort和Comfort - B评分
• 镇静评估
  • 主观评估：Comfort或Comfort - B、Richmond躁动 - 镇静量表
  • 客观评估：脑电双频指数

PICU中常用镇痛药

• 阿片类镇痛药
  • 吗啡：广泛用于术后及疼痛操作，循环不稳慎用，有喘息史禁用
  • 芬太尼：强效，用于循环不稳患儿，部分年龄超说明书用药
  • 舒芬太尼：效价高，用于长时间镇痛，部分年龄超说明书用药
  • 瑞芬太尼：适用于肝肾功能不全儿童，单次静注时间＞1min，部分年龄超说明书用药
• 非阿片类镇痛药
  • 非甾体类抗炎镇痛药
    • 常用药物：布洛芬
    • 疗效：对轻中度疼痛有效，可改善术后疼痛，减少阿片类药物需求量
    • 不良反应：影响血小板聚集和胃肠道症状
  • 对乙酰氨基酚
    • 疗效：缓解轻中度疼痛，降低PICU患儿疼痛强度和阿片类药物需求量
  • 氯胺酮
    • 疗效：镇痛、镇静，用作辅助镇静剂或多模式镇痛方案一部分
    • 不良反应：呼吸道和唾液腺分泌增加
    • 注意事项：国内为盐酸艾司氯胺酮，属超说明书用药，使用时需准备插管和通气设备

PICU中常用镇静药

• 苯二氮草类
  • 特点：无镇痛作用，与阿片类药物联合使用
  • 地西泮
    • 特点：半衰期长，易蓄积
    • 用法：静脉注射速度＜1mg／min
  • 咪达唑仑
    • 特点：半衰期短，蓄积少，药效强，诱导顺行性遗忘
    • 不良反应：谵妄、戒断反应
• 右美托咪定
  • 特点：高选择性α₂ - 肾上腺素受体激动剂，有抗交感、抗焦虑和镇静作用，可预防谵妄
  • 不良反应：低血压和心动过缓
  • 注意事项：18岁以下儿童使用属超说明书用药
• 丙泊酚
  • 注意事项：不推荐3岁以下儿童使用，无儿童镇静适应证，长时间使用可能导致丙泊酚输注综合征
• 巴比妥类
  • 用途：镇静、癫痫持续状态、严重创伤性脑损伤后的难治性颅内高压

神经肌肉阻滞剂

• 作用：优化患儿与呼吸机协调性，减少氧耗，防止非预期拔管
• 使用建议：充分镇痛镇静后仍不能获得满意疗效时使用
• 不良反应：眼睛干燥、角膜溃疡、感染和（或）视力丧失
• 常用药物及用法
  • 维库溴铵：首次剂量0.1mg／（kg·次），静脉注射；维持量0.05 - 0.15mg／（kg·h），持续静脉输注
  • 罗库溴铵：首次剂量0.6 - 1.2mg／（kg·次），静脉注射；维持量0.4 - 0.7mg／(kg⋅h)，持续静脉输注

常用镇痛镇静技术

• 阿片类药物联合苯二氮草类或α₂ - 肾上腺素受体激动剂持续静脉输注
  • 目的：使用最小剂量药物取得最佳疗效
• 区域或局部麻醉技术
  • 用途：清创、动静脉导管置入等
  • 常用药物：含利多卡因的局部渗贴膏、乳膏等
• 患者自控镇痛术
  • 适用人群：7岁及以上非镇静状态下有认知能力的儿童
• 非药物治疗
  • 方法：按摩、音乐疗法、口服蔗糖
  • 效果：减轻疼痛、焦虑，降低药物需求，改善睡眠质量
• 预先镇痛和多模式镇痛
  • 方法：不同机制药物和技术结合
  • 效果：达到理想镇痛效果，降低不良反应风险

镇痛镇静常见并发症与防治策略

• 呼吸抑制和低血压
  • 原因：阿片类和苯二氮草类药物
  • 防治：控制给药速度和剂量，使用特异性拮抗剂
• 医源性戒断综合征
  • 原因：大剂量、长时间使用阿片类、苯二氮草类药物后突然停药或减量过快
  • 防治：控制使用时间，循环或交替用药，逐渐停药，同类药物替代治疗
• 谵妄
  • 原因：长时间使用大剂量苯二氮草类药物，低年龄、危重疾病因素
  • 防治：减少镇静药物使用时间和剂量，促进患儿早期活动，治疗潜在疾病

优化环境和早期活动

• 措施：以患儿和家庭为中心护理，减少噪声，改善睡眠，避免束缚，允许早期活动
• 影响：对镇痛镇静目标产生重大影响

镇痛镇静管理面临的难题

• 超说明书用药
  • 现状：大多数儿童镇痛镇静药属超说明书用药
  • 注意事项：使用部门授权备案，权衡利弊并充分告知
• 儿科姑息镇静
  • 现状：国际上尚无治疗策略
  • 目标：个体化最佳剂量达到最大疗效
• 神经发育迟缓患儿的镇痛镇静
  • 现状：缺乏研究
  • 评估工具：修订的FLACC量表、非交流儿童疼痛检查表，适用性待验证